Regional QT Interval Dispersion as an Early Predictor of Reperfusion in Patients with Acute Myocardial Infarction after Fibrinolytic Therapy / A Dispersão do Intervalo QT Regional como Preditor Precoce de Reperfusão em Pacientes com Infarto Agudo do Miocárdio Pós-terapia Fibrinolítica

Abstract Background: Patients with ST-elevation acute myocardial infarction attending primary care centers, treated with pharmaco-invasive strategy, are submitted to coronary angiography within 2-24 hours of fibrinolytic treatment. In this context, the knowledge about biomarkers of reperfusion, such as 50% ST-segment resolution is crucial. Objective: To evaluate the performance of QT interval dispersion in addition to other classical criteria, as an early marker of reperfusion after thrombolytic therapy. Methods: Observational study including 104 patients treated with tenecteplase (TNK), referred for a tertiary hospital. Electrocardiographic analysis consisted of measurements of the QT interval and QT dispersion in the 12 leads or in the ST-segment elevation area prior to and 60 minutes after TNK administration. All patients underwent angiography, with determination of TIMI flow and Blush grade in the culprit artery. P-values < 0.05 were considered statistically significant. Results: We found an increase in regional dispersion of the QT interval, corrected for heart rate (regional QTcD) 60 minutes after thrombolysis (p = 0.06) in anterior wall infarction in patients with TIMI flow 3 and Blush grade 3 [T3B3(+)]. When regional QTcD was added to the electrocardiographic criteria for reperfusion (i.e., > 50% ST-segment resolution), the area under the curve increased to 0.87 [(0.78-0.96). 95% IC. p < 0.001] in patients with coronary flow of T3B3(+). In patients with ST-segment resolution >50% and regional QTcD > 13 ms, we found a 93% sensitivity and 71% specificity for reperfusion in T3B3(+), and 6% of patients with successful reperfusion were reclassified. Conclusion: Our data suggest that regional QTcD is a promising non-invasive instrument for detection of reperfusion in the culprit artery 60 minutes after thrombolysis.

Resumo Fundamento: Pacientes com infarto do miocárdico com elevação do segmento-ST atendidos em centros de atendimento primário e tratados de acordo com a estratégia fármaco-invasiva são submetidos à fibrinólise seguida de coronariografia em período de 2-24h. Neste cenário, o conhecimento de marcadores de reperfusão como a redução em 50% do segmento-ST é fundamental. Objetivo: Analisar o desempenho da dispersão do intervalo QT em adição aos critérios clássicos, como marcador precoce de reperfusão pós-terapia trombolítica. Métodos: Estudo observacional com a inclusão de 104 pacientes tratados com tenecteplase (TNKase) e referenciados a hospital de atendimento terciário. A análise dos eletrocardiogramas (ECG) consistiu em mensuração do intervalo QT e sua dispersão nas 12 derivações, e também apenas na região com supradesnivelamento-ST antes e 60min pós-TNKase. A angiografia foi realizada em todos os pacientes com obtenção do fluxo TIMI e Blush da artéria culpada. Foram considerados significantes valores de p < 0,05. Resultados: Observamos aumento da dispersão do intervalo QT, corrigido pela frequência cardíaca, regional (dQTcR) 60min pós-lise (p = 0,006) em infartos de parede anterior nos casos com fluxo TIMI 3 e Blush 3 [T3B3(+)]. Adicionando a dQTcR ao critério ECG (redução do ST > 50%) de reperfusão, a área sob a curva aumentou para 0,87 [(0,78-0,96), IC95%, p < 0,001] em pacientes com fluxo coronário T3B3(+). Nos pacientes com critério de ECG para reperfusão e dQTcR > 13 ms a sensibilidade e especificidade foram 93% e 71%, respectivamente, para reperfusão em T3B3(+), possibilitando reclassificar 6% dos pacientes com sucesso de reperfusão. Conclusão: Os dados sugerem a dQTcR como instrumento promissor na identificação não invasiva de reperfusão na artéria coronária culpada, 60min pós-trombólise.

Diabetes e lesão cardiovascular - uma consequência inexorável / Diabetes and cardiovascular injury ­ an inexorable consequence

A doença cardiovascular do paciente com diabetes possui múltiplos mecanismos. As manifestações clínicas são variadas, sendo particularmente prevalentes a doença macro e microvascular, a insuficiência cardíaca e a insuficiência renal crônica. Os mecanismos manifestam-se de maneira gradual e diversificada, dependendo do grau de controle glicêmico e de outros fatores de risco associados. A disfunção autonômica, alterações metabólicas glicêmicas e lipídicas, ativação do sistema renina angiotensina aldosterona, disfunção endotelial, comprometimento energético, hipertensão arterial, obesidade e aumento da atividade inflamatória e pró-trombótica têm sido descritos e parecem relacionados ao fenótipo clínico da doença. Uma vez que complicações como doença coronariana, insuficiência cardíaca e renal sejam diagnosticadas, o prognóstico da doença torna-se mais crítico, apesar do notável avanço terapêutico.

The cardiovascular disease in diabetics has multiple mechanisms. The clinical manifestations are diverse, with macro and microvascular disease, heart failure and chronic kidney failure being particularly prevalent. The mechanisms appear gradually and are diverse in form, depending on the degree of glycemic control and other associated risk factors. Autonomic dysfunction, glucose and lipid metabolic abnormalities, renin angiotensin system activation, endothelial dysfunction, energetic impairment, arterial hypertension, obesity and increased inflammatory and prothrombotic activity have been described and appear to be related to the clinical phenotype of the disease. When complications such as coronary heart disease, heart failure or kidney failure are diagnosed, the prognosis of the disease becomes more critical, in spite of notable therapeutic advances.

Electrocardiogram Performance in the Diagnosis of Left Ventricular Hypertrophy in Hypertensive Patients With Left Bundle Branch Block / Desempenho do Eletrocardiograma no Diagnóstico da Hipertrofia Ventricular Esquerda em Pacientes Hipertensos na Presença de Bloqueio de Ramo Esquerdo

Abstract Background: Left ventricular hypertrophy (LVH) is an important risk factor for cardiovascular events, and its detection usually begins with an electrocardiogram (ECG). Objective: To evaluate the impact of complete left bundle branch block (CLBBB) in hypertensive patients in the diagnostic performance of LVH by ECG. Methods: A total of 2,240 hypertensive patients were studied. All of them were submitted to an ECG and an echocardiogram (ECHO). We evaluated the most frequently used electrocardiographic criteria for LVH diagnosis: Cornell voltage, Cornell voltage product, Sokolow-Lyon voltage, Sokolow-Lyon product, RaVL, RaVL+SV3, RV6/RV5 ratio, strain pattern, left atrial enlargement, and QT interval. LVH identification pattern was the left ventricular mass index (LVMI) obtained by ECHO in all participants. Results: Mean age was 11.3 years ± 58.7 years, 684 (30.5%) were male and 1,556 (69.5%) were female. In patients without CLBBB, ECG sensitivity to the presence of LVH varied between 7.6 and 40.9%, and specificity varied between 70.2% and 99.2%. In participants with CLBBB, sensitivity to LVH varied between 11.9 and 95.2%, and specificity between 6.6 and 96.6%. Among the criteria with the best performance for LVH with CLBBB, Sokolow-Lyon, for a voltage of ≥ 3,0mV, stood out with a sensitivity of 22.2% (CI 95% 15.8 - 30.8) and specificity of 88.3% (CI 95% 77.8 - 94.2). Conclusion: In hypertensive patients with CLBBB, the most often used criteria for the detection of LVH with ECG showed significant decrease in performance with regards to sensitivity and specificity. In this scenario, Sokolow-Lyon criteria with voltage ≥3,0mV presented the best performance.

Resumo Fundamento: A hipertrofia ventricular esquerda (HVE) é importante fator de risco para eventos cardiovasculares, e sua identificação se inicia, geralmente, pela realização do eletrocardiograma (ECG). Objetivo: Avaliar, em hipertensos, o impacto do bloqueio completo do ramo esquerdo (BCRE) no desempenho diagnóstico da HVE pelo ECG. Métodos: Foram estudados 2.240 pacientes hipertensos. Todos realizaram ECG e ecocardiograma (ECO). Foram avaliados os critérios eletrocardiográficos mais utilizados para o diagnóstico de HVE: Cornell voltagem, Cornell voltagem produto, Sokolow-Lyon voltagem, Sokolow-Lyon produto, RaVL, RaVL produto, RaVL+SV3, Relação RV6/RV5, padrão strain, aumento atrial esquerdo e o intervalo QT. O padrão de identificação da HVE foi o índice de massa do ventrículo esquerdo (IMVE) obtido pelo ECO em todos participantes. Resultados: A média de idade foi de 11,3 anos ± 58,7 anos, 684 (30,5%) homens e 1.556 (69,5%) mulheres. Nos participantes sem BCRE, a sensibilidade do ECG para a presença de HVE variou de 7,6 a 40,9%, e a especificidade de 70,2 a 99,2%. Nos participantes com BCRE, a sensibilidade para a HVE variou de 11,9 a 95,2%, e a especificidade de 6,6 a 96,6%. Dentre os critérios com melhor desempenho para HVE com BCRE, destacou-se o de Sokolow-Lyon para voltagem ≥ 3,0mV com sensibilidade de 22,2% (IC 95% 15,8 - 30,8) e especificidade de 88,3% (IC 95% 77,8 - 94,2). Conclusão: Nos hipertensos com BCRE, os critérios mais utilizados para detecção da HVE pelo ECG apresentaram diminuição significativa de desempenho da sensibilidade e especificidade. Nesse cenário, o critério de Sokolow-Lyon com voltagem ≥3,0mV apresentou melhor comportamento.

A biologia molecular e os avanços na prevenção da ruptura da placa vulnerável / Molecular biology as a tool in the prevention of vulnerable plaque rupture

A aterosclerose é uma doença inflamatória crônica,complexa, que afeta seletivamente a rede arterial, resultando de uma ação combinada de fatores genéticos e ambientais, e a ruptura da placa e a trombose subseqüente são eventos desencadeantes das síndromes coronárias agudas. A biologia molecular, como ferramenta, contribui para o desenvolvimento de estratégias que permi- tam o reconhecimento da placa vulnerável e promovam sua estabilização. Novas abordagens genômicas têm permitido a identificação de grupos de genes que determinam tanto a suscetibilidade como a resistência à aterosclerose e às complicações trombóticas. O conhecimento do perfil dos polimorfismos genéticos poderá facilitar o rastreamento dos indivíduos com placas vulneráveis e viabilizar novas abordagens terapêuticas e melhor prognóstico clínico. Portanto, alguns genes que afetam o metabolismo lipídico, a hemostasia, a inflamação, a função endotelial, o sistema renina-angiotensina-aldosterona, a resistência à insulina e o estresse oxidativo aparecem como novas perspectivas para genes candidatos. O estudo da expressão gênica diferencial, por meio de técnicas como DD/RT-PCR, SAGE ou "cDNA array", permitirá analisar um painel de genes, cujas interações das proteínas por eles codificadas resultam no desfecho do processo de ruptura da placa. Finalmente, a possibilidade de emprego da terapia gênica para corrigir doenças de herança mendeliana ou na prevenção de doenças de cunho degenerativo apresenta-se como uma proposta promissora no advento das novas técnicas que farão parte da Medicina do futuro...

Hepatite crônica ativa e possível relaçäo com terapia imunossupressora / Chronic active hepatitis and possible relationship with immunossupressive therapy

Homem de 54 anos de idade, portador de cardiomiopatia chagásica que, a partir do 5§ mês de pós-operatório de transplante cardíaco, evoluiu com níveis séricos elevados de aminotransferase, bilirrubinas e gamaglutamiltransferase. Nos 12§ e 15§ meses pós-operatórios, foi submetido a biópsias de fígado, comprovando-se hepatite crônica em evoluçäo. Durante a investigaçäo etiológica, näo se conseguiu demonstrar a participaçäo agressiva viral, porém, a suspensäo temporária de azatioprina e sua reintroduçäo em doses menores, bem como a reduçäo de ciclosporina-A acompanharam-se de progressiva involuçäo das alteraçöes laboratoriais e clínicas, embora ainda persistisse modificaçäo discreta a moderada de funçäo hepática